PENDAFTARAN ANGGOTA
CABANG OLAHRAGA ESPORTS INDONESIA (ESI)
KABUPATEN BONDOWOSO - JAWA TIMUR

Username (untuk Login SIMCO) :
Harap dicatat dan diingat!!!

1. hanya boleh menggunakan Huruf dan Angka saja (Tanpa pakai simbol)
2. Penulisan kecil semua dan tidak boleh ada spasi/Jarak
3. Bukan untuk Pengisian Nickname Game

Contoh Username : galang21, cahgamer

Password anggota (Untuk login ke web ini) :
* Masukkan password minimal 6 karakter, Penulisan kecil semua dan tidak boleh ada spasi
Ulangi Password anggota seperti diatas :
Nama Lengkap :
Pekerjaan / Status :

Kab/Kota Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
- -
Gender :

Laki-laki Perempuan
Agama :
Alamat :

RT : RW : Kodepos :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Provinsi/Kota :

No Telepon / HP : (Format : 08xxxxxx)
Alamat E-Mail Google (Gmail):
* Jika memiliki email silahkan tuliskan dengan benar

Persetujuan

Bersedia menjadi anggota di Cabang Olahraga Esports Indonesia di Kabupaten Bondowoso, Provinsi Jawa Timur
     *Berdasarkan Syarat dan Ketentuan yang berlaku
Kamu mendaftar pada : 2026-10-08 18:53:56